Nad novorodeneckými postieľkami v Anglicku majú byť kamery. Rada pre sestry sa ospravedlnila, že Letbyovej obnovila registráciu v čase policajného vyšetrovania

Nad každou postieľkou a inkubátorom na anglických novorodeneckých oddeleniach má pribudnúť kamera so živým prenosom, ku ktorej sa rodičia dostanú kedykoľvek na diaľku. Odporúča to záverečná správa vyšetrovacej komisie, ktorú v utorok v liverpoolskej radnici predstavila odvolacia sudkyňa Kathryn Thirlwallová a ktorá hovorí o „úplnom zlyhaní" ochrany detí v nemocnici Countess of Chester. Správa vyšla v troch zväzkoch a obsahuje sedemnásť odporúčaní — no otázkou, ktorá okolo prípadu Lucy Letbyovej rezonuje najhlasnejšie, teda či je vinná, sa nezaoberala. Vychádzala z toho, že jej odsúdenie platí. Chester Standard ↗ V stredu k správe pribudli prvé reakcie tých, koho pomenovala. Právna zástupkyňa siedmich rodín kladie zodpovednosť za odklad privolania polície „výslovne na výkonných riaditeľov", bývalí riaditelia menovaní v správe vydali prvé spoločné vyhlásenie a jeden z lekárov, ktorí vtedy upozorňovali, sa rodinám ospravedlnil. BBC News ↗Letbyová, dnes 36-ročná, si odpykáva pätnásť doživotných trestov bez možnosti prepustenia. Súd ju uznal za vinnú z vraždy siedmich novorodencov a z pokusu o vraždu ďalších siedmich — u jedného dvakrát — medzi júnom 2015 a júnom 2016. Vinu popiera a odvolací súd jej dvakrát zamietol žiadosti o povolenie odvolať sa proti odsúdeniam. RTÉ ↗

Tri bábätká mohli prežiť

Najtvrdšie zistenie správy je počítanie strateného času. Thirlwallová uzavrela, že tri deti mohli prežiť a ďalších sedem mohlo byť ochránených, keby vedenie nemocnice konalo, keď lekári prvýkrát upozornili. Nie sú to dve samostatné čísla na sčítanie, ale dva možné okamihy zásahu, pričom ten skorší v sebe zahŕňa aj neskorší. Keby Letbyovú stiahli z oddelenia už v októbri 2015, dvaja z trojčiat označovaných ako deti O, P a Q by podľa nej v júni 2016 nezomreli a päť ďalších detí by neutrpelo ujmu. Keby sa zasiahlo už v auguste 2015, po nezachytenom prípade otravy inzulínom, pribudli by k nim ďalšie tri deti — dvojmesačné dievčatko I, ktoré zomrelo v októbri, a dve deti s nevysvetlenými kolapsmi. Jedno z nich, dievča označené ako G, má dnes jedenásť rokov, doživotné poškodenie mozgu a potrebuje nepretržitú starostlivosť. The Guardian ↗

Prečítajte si tiež: O čom píše Európa: Trump ohlásil energetické prímerie, AI vyvoláva paniku, dron nad Litvou

Signály pritom prišli skoro. V júni 2015 zomreli na oddelení tri deti za necelé dva týždne — toľko, koľko tam obvykle zomrelo za celý rok. Napriek tomu ich nikto nevyhodnotil ako sériu. V auguste 2015 zomrelo štvrté dieťa, označované ako E. Jeho dvojča F otravu inzulínom prežilo — a práve jeho laboratórny výsledok sa stal zmeškanou príležitosťou. Doktorka, ktorú správa anonymizuje ako ZA, podľa nej pripustila, že inzulín mohol prísť zvonka, a overovala si, či ho niekto predpísal, ale ďalej vec nepreverila ani na ňu neupozornila kolegov. Keby to urobila, malo nasledovať opatrenie na ochranu detí. Vedenie nemocnice kontaktovalo políciu až v máji 2017, takmer dva roky po júnovom náraste úmrtí. BBC News ↗

Lekári, ktorí upozornili, sa ocitli pod vyšetrovaním sami

Práve táto časť má najväčší presah aj mimo Británie. Správa konštatuje, že nadriadené sestry námietky lekárov nikdy neprijali a že manažment sa sústredil na povesť nemocnice. Lekárskemu riaditeľovi Ianovi Harveymu vyčíta snahu „kontrolovať naratív" — dbal, aby sa dostali na stôl len dokumenty podporujúce jeho verziu, v prípade potreby ich napísal sám. Generálny riaditeľ Tony Chambers podľa nej vystupoval voči lekárom diktátorsky a prezentácie pre správnu radu boli „cvičením v prekrúcaní". Keď Letbyová podala sťažnosť na postup nemocnice, vyšetrovaní sa ocitli lekári: traja konzultanti sa jej mali ospravedlniť a pôvodne sa pripravoval aj jej návrat na oddelenie. Predsedníčka panelu, ktorý jej sťažnosť posudzoval, označila obvinenia voči Letbyovej za „hon na čarodejnice". Chester Standard ↗

Správa hovorí o „toxickej negativite", ktorá v štátnom zdravotníctve dodnes odrádza ľudí od hovorenia nahlas, hoci ochrana oznamovateľov sa posledné desaťročie posilňovala. A dodáva vetu, ktorá je jadrom celej správy: nikto zrejme nepochopil, že opatrenie na ochranu detí je potrebné už vtedy, keď je zamestnanec z úmyselného ublíženia podozrivý — nie až keď si je okolie vinou isté. Podozrenie stačí. Štátne zdravotníctvo pritom podľa nej stále nemá celoštátny protokol pre podozrenie z úmyselného ublíženia, ktorý školy a sociálne služby dávno majú. Nursing Times ↗

V deň zverejnenia sa prvýkrát ozval jeden z tých lekárov. Konzultant pediater John Gibbs, ktorý na oddelení pracoval nepretržite v rokoch 2015 a 2016, povedal BBC, že správa je „skľučujúce čítanie" a že konzultanti musia časť zodpovednosti nesť kolektívne. „Kiežby sme my konzultanti boli dosť odvážni, aby sme išli za svojím podozrením a eskalovali to na políciu skôr," uviedol. „Keď hovorím my konzultanti, zodpovedný som aj ja, a ak na políciu nešli moji kolegovia, mal som ísť ja." Rodinám sa ospravedlnil slovami, že deťom zlyhali. Zástupkyňa siedmich rodín Tamlin Boltonová z kancelárie Irwin Mitchell kladie dôraz inam: dvaja starší konzultanti podľa nej vznášali legitímne obavy, ktoré ostali bez odpovede, a boli za ne „šikanovaní, zastrašovaní a odstrkovaní". Na každej strane správy videla ďalšiu príležitosť, kde sa dalo zasiahnuť, a zodpovednosť za odklad privolania polície podľa nej leží „výslovne na výkonných riaditeľoch". BBC News ↗ BBC News ↗

Veľká časť správy nie je o nemocnici, ale o systéme

Časť, ktorá v prvý deň ostala v tieni kamier, je pritom najrozsiahlejšia. Viac než dvesto strán, podľa BBC približne tretina správy, sa nezaoberá nemocnicou v Chestere, ale tým, čo v anglickom zdravotníctve umožnilo, aby sa na zlyhanie tak dlho neprišlo. Jeden zo svedkov to nazval „inžinierstvom viny" — manažéri sú podľa vyšetrovania zaujatí tým, ako sa vyhnúť obvineniu, čo vedie k „prehnanému sústredeniu na proces a na správu reputácie". Správa opisuje aj to, čo sa deje so zlyhávajúcimi manažérmi: presúvajú sa inam, v procese, ktorý svedkovia nazývali rehabilitáciou a ktorému podľa výpovedí často aktívne pomáha samotná NHS England. Niektorí pritom dostanú odstupné a odídu „bez veľkých otázok", pretože sa nemocničné trusty boja pracovných súdov. Generálny riaditeľ Tony Chambers mal pre tú prax vlastné slovo, „útulok pre osly". Vláda chce zaviesť register, ktorý by zlyhávajúcim manažérom zakázal výkon funkcie, vyšetrovanie však upozorňuje, že bude bezzubý, ak systém bude ďalej privierať oči. NHS England v záverečnom podaní uviedla, že by problémových manažérov nikdy „vedome" nepresunula na iné miesta, no presun schopných vedúcich pracovníkov považuje za nástroj, ako zlepšiť službu tam, kde to treba. BBC News ↗

Zlyhali aj dozorné orgány a pri jednom z nich sa to dá povedať jednou vetou. Rada pre sestry a pôrodné asistentky obnovila Letbyovej registráciu v čase, keď už nesmela pracovať na oddelení a keď bežalo policajné vyšetrovanie. Za kritiku sa ospravedlnila. Dozorný úrad Care Quality Commission nemocnicu kontroloval vo februári 2016, teda v čase, keď Letbyová na deti ešte útočila — jej skutky pokračovali do júna toho roku. Úrad pripustil, že vtedy nepostupoval dosť vyšetrujúco, tvrdí však, že odvtedy prístup posilnil. Nezávislá revízia ešte v roku 2024 pritom varovala, že jeho schopnosť odhaliť slabý výkon sa zhoršuje. BBC News ↗

Vinu správa neposudzovala. A v ten istý týždeň sa obhajobe rozpadol tím

Vyšetrovanie od začiatku bežalo na predpoklade, že Letbyová je vinná, a Thirlwallová vlani odmietla návrhy jej právnikov aj štyroch manažérov nemocnice, aby ho pozastavila, kým o veci rozhodne Komisia pre preskúmanie trestných prípadov. „Sústredila som sa na otázky zo zadania vyšetrovania, nie na vinu Lucy Letbyovej ani na jej odsúdenie," povedala pri predstavení správy. Komisia medzitým už osemnásť mesiacov posudzuje materiál medzinárodného panelu expertov, ktorí tvrdia, že lekársky dôkaz o vraždách neobstojí. Jej dočasná predsedníčka Vera Bairdová uviedla, že komisia si správu pozrie so záujmom a posúdi, či nejako zasahuje do jej vlastného preskúmania prípadu. The Guardian ↗

Deň pred zverejnením správy však prišla rana z opačnej strany. Z obhajobného tímu odstúpili dvaja experti — britská chemická inžinierka Helen Shannonová a novozélandský profesor bioinžinierstva Geoff Chase, autori stostranovej analýzy, ktorá spochybňovala dve odsúdenia za otravu inzulínom. Svoj vlastný záver nezmenili: naďalej tvrdia, že otrava bola u tých dvoch detí „veľmi nepravdepodobná". Odmietli však niektoré ďalšie argumenty, ktoré obhajoba v inzulínových prípadoch predkladá. V liste komisii napísali, že ich nevedia podporiť ako vedecky dôveryhodné a že majú „zásadné neriešiteľné problémy", a že stratégia barristera Marka McDonalda vystavuje dlhodobé záujmy jeho vlastnej klientky „vážnemu, zbytočnému a neprijateľnému riziku". McDonald oponuje, že prípad nestojí ani nepadá na jednom expertovi a že silou nového dôkazu je jeho šírka a zhoda naprieč disciplínami. The Guardian ↗

Plán na kamery má odovzdať úrad, ktorý má mesiac nato zaniknúť

Tretia vec, ktorá z utorkového dňa vyčnieva, je adresát a jeho kalendár. Väčšina termínov v odporúčaniach pripadá na 31. marec 2027. Dovtedy majú nemocničné trusty zaviesť sledovanie všetkých úmrtí detí na úrovni správnej rady a splniť požiadavky na kontrolu prístupu k inzulínu, a kým ho nebude strážiť biometria, majú na chladničky s ním nainštalovať kamery s nahrávkami na aspoň 28 dní. Kamery nad postieľkami dopadajú inak: do toho istého dátumu má NHS England iba predložiť plán, ako ich zaviesť. Zrušenie NHS England a presun jej právomocí na ministerstvo zdravotníctva má byť podľa vlády hotové do apríla 2027 — teda mesiac po termíne, dokedy má tá istá organizácia odovzdať plán. Zákon je zatiaľ v parlamente a nie je isté ani to, či zrušenie napokon prejde. Thirlwall Inquiry ↗ Institute for Government ↗

Thirlwallová to sama pomenovala: po zrušení NHS England nie je jasné, ktorý orgán zodpovednosť prevezme, a upokojená nie je. Vládam po sebe vyčítala „neospravedlniteľné" zlyhanie pri zavádzaní reforiem, ktoré navrhli podobné vyšetrovania za posledných tridsať rokov. Má to konkrétnu oporu: dozorný úrad Care Quality Commission kontroloval nemocnicu vo februári 2016, kľúčové informácie mu zamlčali — ale správa mu vyčíta aj to, že sa nepýtal ďalej, hoci ho k prísnejšiemu prístupu vyzvalo už vyšetrovanie úmrtí novorodencov v Morecambe Bay. Ministerka zdravotníctva Yvette Cooperová povedala poslancom, že ju zlyhania „hlboko mrzia", sľúbila plnú odpoveď vlády do pol roka a kamery nad postieľkami označila za vec, ktorú úrady pripravujú urýchlene. The Guardian ↗ K jej sľubu patria aj dva konkrétne kroky, ktoré oznámila v Snemovni: vznikne pracovisko, ktoré bude sledovať plnenie odporúčaní vyšetrovania, a nový post komisára pre pôrodnú a novorodeneckú starostlivosť. Poslancom povedala, že „nebude váhať" brať systém na zodpovednosť na každej úrovni a že toto musí byť pre štátne zdravotníctvo „bod obratu". BBC News ↗

Ako dlho to trvalo u susedov

Stredná Európa má vlastnú mierku na to, koľko času uplynie medzi podozrením a políciou. V roku 2006 podával zdravotník Petr Zelenka pacientom na oddelení anestéziológie a resuscitácie v Havlíčkovom Brode heparín. Vzorec odhalil primár oddelenia. Nemocnica s ním ukončila pracovný pomer koncom septembra, trestné oznámenie však podala až v polovici októbra a polícia ho zadržala prvého decembra — v tom čase už pracoval na chirurgii v Jihlave. V roku 2008 dostal doživotný trest za sedem vrážd a desať pokusov o vraždu. Od podozrenia k polícii teda ubehli týždne, nie roky. Aj tak stihol nastúpiť inde. Aktuálně.cz ↗

Limity tohto pohľadu

Správa je dokument s jasne vymedzeným zadaním, nie rozsudok. Neposudzuje dôkazy, na ktorých odsúdenie stojí, a vychádza z toho, že platí — čo jej kritici, medzi nimi konzervatívny poslanec David Davis, vyčítajú ako nesprávne východisko. Davis hovorí o justičnom omyle, McDonald tvrdí, že chyby z procesu sa v záveroch zopakovali. Na druhej strane platí, že odvolací súd Letbyovej žiadosti dvakrát zamietol a Komisia pre preskúmanie trestných prípadov zatiaľ nerozhodla. Do jej rozhodnutia je odsúdenie právoplatné. Odstúpenie dvoch expertov tiež nie je verdikt o vine — obaja si za svojím záverom o inzulíne naďalej stoja a spor vedú o ďalšie argumenty, ktoré obhajoba v tých istých prípadoch predkladá.

Analýza Guardianu k tej výhrade pridáva cenu a chronológiu, ktoré ju zosilňujú. Vyšetrovanie stálo osemnásť miliónov libier a zriadil ho v roku 2023 vtedajší minister zdravotníctva Steve Barclay na predpoklade, že Letbyová je vinná. Po nástupe labouristickej vlády v roku 2024 napísalo dvadsaťštyri expertov jeho nástupcovi Wesovi Streetingovi so žiadosťou, aby vyšetrovanie pozastavil alebo rozšíril jeho zadanie na možnosť justičného omylu. Neurobil to. Thirlwallová sama v otváracej reči v septembri 2024 označila kritiku odsúdení za „obrovský výlev komentárov" a „celý ten hluk", ktorý podľa nej spôsoboval bolesť pozostalým rodičom. Dva mesiace pred otvorením jej vyšetrovania pritom vyšla správa Chrisa Henleyho o nesprávnom odsúdení Andrewa Malkinsona za znásilnenie, ktorá britskej justícii vyčítala „hlboko zakorenenú kultúrnu nechuť" pripustiť, že občas odsúdi nevinného. The Guardian ↗

Otvorená ostáva aj trestná vetva mimo Letbyovej: traja bývalí manažéri nemocnice boli vlani zadržaní pre podozrenie z usmrtenia z hrubej nedbanlivosti a jeden z nich čelí podľa polície aj podozreniu z marenia spravodlivosti. Vyšetrovanie pokračuje spolu s paralelným konaním o zodpovednosti nemocnice ako organizácie. Mená troch zadržaných polícia nezverejnila. RTÉ ↗ Bývalí riaditelia menovaní v správe sa k nej prvýkrát vyjadrili spoločným vyhlásením. Závery a odporúčania si podľa neho preverujú, kým však bežia vyšetrovania a kým Komisia pre preskúmanie trestných prípadov neskončila svoju prácu, považujú ďalší komentár za nenáležitý. „Naše myšlienky sú stále s rodinami zasiahnutými tragickými udalosťami, ktoré sa stali v nemocnici Countess of Chester," uviedli. BBC News ↗

Čo sleduje hotinfo