Nad novorozeneckými postýlkami v Anglii mají být kamery. Rada pro sestry se omluvila, že Letbyové obnovila registraci v době policejního vyšetřování

Nad každou postýlkou a inkubátorem na anglických novorozeneckých odděleních má přibýt kamera se živým přenosem, ke které se rodiče dostanou kdykoli na dálku. Doporučuje to závěrečná zpráva vyšetřovací komise, kterou v úterý na liverpoolské radnici představila odvolací soudkyně Kathryn Thirlwallová a která hovoří o „úplném selhání" ochrany dětí v nemocnici Countess of Chester. Zpráva vyšla ve třech svazcích a obsahuje sedmnáct doporučení — otázkou, která se kolem případu Lucy Letbyové ozývá nejhlasitěji, tedy zda je vinna, se ale nezabývala. Vycházela z toho, že její odsouzení platí. Chester Standard ↗ Ve středu ke zprávě přibyly první reakce těch, koho pojmenovala. Právní zástupkyně sedmi rodin klade odpovědnost za odklad přivolání policie „výslovně na výkonné ředitele", bývalí ředitelé jmenovaní ve zprávě vydali první společné prohlášení a jeden z lékařů, kteří tehdy upozorňovali, se rodinám omluvil. BBC News ↗Letbyová, dnes 36letá, si odpykává patnáct doživotních trestů bez možnosti propuštění. Soud ji uznal vinnou z vraždy sedmi novorozenců a z pokusu o vraždu dalších sedmi — u jednoho dvakrát — mezi červnem 2015 a červnem 2016. Vinu popírá a odvolací soud jí dvakrát zamítl žádosti o povolení odvolat se proti odsouzením. RTÉ ↗

Tři děti mohly přežít

Nejtvrdší zjištění zprávy je vyčíslení ztraceného času. Thirlwallová uzavřela, že tři děti mohly přežít a dalších sedm mohlo být ochráněno, kdyby vedení nemocnice jednalo ve chvíli, kdy lékaři poprvé upozornili. Nejde o dvě samostatná čísla, která se sčítají, ale o dva možné okamžiky zásahu, přičemž ten dřívější v sobě zahrnuje i pozdější. Kdyby Letbyovou stáhli z oddělení už v říjnu 2015, dvě z trojčat označovaných jako děti O, P a Q by podle ní v červnu 2016 nezemřela a dalších pět dětí by neutrpělo újmu. Kdyby se zasáhlo už v srpnu 2015, po nezachyceném případu otravy inzulinem, přibyly by k nim další tři děti — dvouměsíční dívka I, která zemřela v říjnu, a dvě děti s nevysvětlenými kolapsy. Jedna z nich, dívka označená jako G, má dnes jedenáct let, doživotní poškození mozku a potřebuje nepřetržitou péči. The Guardian ↗

Přečtěte si také: O čem píše Evropa: Trump ohlásil energetické příměří, AI vyvolává paniku, dron nad Litvou

Signály přitom přišly brzy. V červnu 2015 zemřely na oddělení tři děti za necelé dva týdny — tolik, kolik tam obvykle zemřelo za celý rok. Přesto je nikdo nevyhodnotil jako sérii. V srpnu 2015 zemřelo čtvrté dítě, označované jako E. Jeho dvojče F otravu inzulinem přežilo — a právě jeho laboratorní výsledek se stal zmeškanou příležitostí. Doktorka, kterou zpráva anonymizuje jako ZA, podle ní připustila, že inzulin mohl přijít zvenčí, a ověřovala si, zda ho někdo předepsal, ale dál věc neprověřila ani na ni neupozornila kolegy. Kdyby to udělala, měla následovat opatření na ochranu dětí. Vedení nemocnice kontaktovalo policii až v květnu 2017, téměř dva roky po červnovém nárůstu úmrtí. BBC News ↗

Lékaři, kteří upozornili, se ocitli pod vyšetřováním sami

Právě tato část má největší přesah i mimo Británii. Zpráva konstatuje, že nadřízené sestry námitky lékařů nikdy nepřijaly a že management se soustředil na pověst nemocnice. Lékařskému řediteli Ianu Harveymu vyčítá snahu „kontrolovat narativ" — dbal, aby se na stůl dostaly jen dokumenty podporující jeho verzi, v případě potřeby je napsal sám. Generální ředitel Tony Chambers podle ní vystupoval vůči lékařům diktátorsky a prezentace pro správní radu byly „cvičením v překrucování". Když Letbyová podala stížnost na postup nemocnice, vyšetřovaní se ocitli lékaři: tři konzultanti se jí měli omluvit a původně se připravoval i její návrat na oddělení. Předsedkyně panelu, který její stížnost posuzoval, označila obvinění vůči Letbyové za „hon na čarodějnice". Chester Standard ↗

Zpráva mluví o „toxické negativitě", která ve státním zdravotnictví dodnes odrazuje lidi od toho, aby promluvili nahlas, i když ochrana oznamovatelů se poslední desetiletí posilovala. A dodává větu, která je jádrem celé zprávy: nikdo zřejmě nepochopil, že opatření na ochranu dětí je potřeba už tehdy, když je zaměstnanec podezřelý z úmyslného ublížení — ne až tehdy, když je okolí jeho vinou jisté. Podezření stačí. Státní zdravotnictví přitom podle ní stále nemá celostátní protokol pro podezření z úmyslného ublížení, jaký školy a sociální služby dávno mají. Nursing Times ↗

V den zveřejnění se poprvé ozval jeden z těch lékařů. Konzultant pediatr John Gibbs, který na oddělení pracoval nepřetržitě v letech 2015 a 2016, řekl BBC, že zpráva je „tíživé čtení" a že konzultanti musí část odpovědnosti nést kolektivně. „Kéž bychom my konzultanti byli dost odvážní, abychom šli za svým podezřením a eskalovali to na policii dřív," uvedl. „Když říkám my konzultanti, odpovědný jsem i já, a pokud na policii nešli moji kolegové, měl jsem jít já." Rodinám se omluvil slovy, že dětem selhali. Zástupkyně sedmi rodin Tamlin Boltonová z kanceláře Irwin Mitchell klade důraz jinam: dva starší konzultanti podle ní vznášeli legitimní obavy, které zůstaly bez odpovědi, a byli za ně „šikanováni, zastrašováni a odstrkováni". Na každé straně zprávy viděla další příležitost, kde se dalo zasáhnout, a odpovědnost za odklad přivolání policie podle ní leží „výslovně na výkonných ředitelích". BBC News ↗ BBC News ↗

Velká část zprávy není o nemocnici, ale o systému

Část, která v první den zůstala ve stínu kamer, je přitom nejrozsáhlejší. Více než dvě stě stran, podle BBC přibližně třetina zprávy, se nezabývá nemocnicí v Chesteru, ale tím, co v anglickém zdravotnictví umožnilo, aby se na selhání tak dlouho nepřišlo. Jeden ze svědků to nazval „inženýrstvím viny" — manažeři jsou podle vyšetřování zaujatí tím, jak se vyhnout obvinění, což vede k „přehnanému soustředění na proces a na správu reputace". Zpráva popisuje i to, co se děje se selhávajícími manažery: přesouvají se jinam, v procesu, který svědkové nazývali rehabilitací a kterému podle výpovědí často aktivně pomáhá samotná NHS England. Někteří přitom dostanou odstupné a odejdou „bez velkých otázek", protože se nemocniční trusty bojí pracovních soudů. Generální ředitel Tony Chambers měl pro tu praxi vlastní slovo, „útulek pro osly". Vláda chce zavést registr, který by selhávajícím manažerům zakázal výkon funkce, vyšetřování však upozorňuje, že bude bezzubý, pokud systém bude dál přivírat oči. NHS England v závěrečném podání uvedla, že by problémové manažery nikdy „vědomě" nepřesunula na jiná místa, přesun schopných vedoucích pracovníků však považuje za nástroj, jak zlepšit službu tam, kde je to potřeba. BBC News ↗

Selhaly i dozorové orgány a u jednoho z nich se to dá říct jednou větou. Rada pro sestry a porodní asistentky obnovila Letbyové registraci v době, kdy už nesměla pracovat na oddělení a kdy probíhalo policejní vyšetřování. Za kritiku se omluvila. Dozorový úřad Care Quality Commission nemocnici kontroloval v únoru 2016, tedy v době, kdy Letbyová na děti ještě útočila — její činy pokračovaly do června toho roku. Úřad připustil, že tehdy nepostupoval dost důkladně, tvrdí však, že od té doby přístup posílil. Nezávislá revize ještě v roce 2024 přitom varovala, že jeho schopnost odhalit slabý výkon se zhoršuje. BBC News ↗

Vinu zpráva neposuzovala. A ten samý týden se obhajobě rozpadl tým

Vyšetřování od začátku běželo na předpokladu, že Letbyová je vinná, a Thirlwallová loni odmítla návrhy jejích právníků i čtyř manažerů nemocnice, aby ho pozastavila, dokud o věci nerozhodne Komise pro přezkum trestních případů. „Soustředila jsem se na otázky ze zadání vyšetřování, ne na vinu Lucy Letbyové ani na její odsouzení," řekla při představení zprávy. Komise mezitím už osmnáct měsíců posuzuje materiál mezinárodního panelu expertů, kteří tvrdí, že lékařský důkaz o vraždách neobstojí. Její prozatímní předsedkyně Vera Bairdová uvedla, že komise se na zprávu podívá se zájmem a posoudí, zda nějak zasahuje do jejího vlastního přezkumu případu. The Guardian ↗

Den před zveřejněním zprávy však přišla rána z opačné strany. Z obhajobního týmu odstoupili dva experti — britská chemická inženýrka Helen Shannonová a novozélandský profesor bioinženýrství Geoff Chase, autoři stostránkové analýzy, která zpochybňovala dvě odsouzení za otravu inzulinem. Svůj vlastní závěr nezměnili: nadále tvrdí, že otrava byla u těch dvou dětí „velmi nepravděpodobná". Odmítli však některé další argumenty, které obhajoba v inzulinových případech předkládá. V dopise komisi napsali, že je nedokážou podpořit jako vědecky důvěryhodné a že mají „zásadní neřešitelné problémy", a že strategie barristera Marka McDonalda vystavuje dlouhodobé zájmy jeho vlastní klientky „vážnému, zbytečnému a nepřijatelnému riziku". McDonald oponuje, že případ nestojí ani nepadá na jednom experlnovi a že silou nového důkazu je jeho šíře a shoda napříč disciplínami. The Guardian ↗

Plán na kamery má odevzdat úřad, který má měsíc nato zaniknout

Třetí věc, která z úterního dne vyčnívá, je adresát a jeho kalendář. Většina termínů v doporučeních připadá na 31. březen 2027. Do té doby mají nemocniční trusty zavést sledování všech úmrtí dětí na úrovni správní rady a splnit požadavky na kontrolu přístupu k inzulinu, a dokud ho nebude hlídat biometrie, mají na chladničky s ním nainstalovat kamery se záznamy na alespoň 28 dní. Kamery nad postýlkami dopadají jinak: do stejného data má NHS England pouze předložit plán, jak je zavést. Zrušení NHS England a přesun jejích pravomocí na ministerstvo zdravotnictví má být podle vlády hotové do dubna 2027 — tedy měsíc po termínu, dokdy má tatáž organizace odevzdat plán. Zákon je zatím v parlamentu a není jisté ani to, zda zrušení nakonec projde. Thirlwall Inquiry ↗ Institute for Government ↗

Thirlwallová to sama pojmenovala: po zrušení NHS England není jasné, který orgán zodpovědnost převezme, a uklidněná není. Vládám po sobě vyčítala „neomluvitelné" selhání při zavádění reforem, které navrhla podobná vyšetřování za posledních třicet let. Má to konkrétní oporu: dozorový úřad Care Quality Commission kontroloval nemocnici v únoru 2016, klíčové informace mu zamlčeli — ale zpráva mu vyčítá i to, že se nezeptal dál, ačkoli ho k přísnějšímu přístupu vyzvalo už vyšetřování úmrtí novorozenců v Morecambe Bay. Ministryně zdravotnictví Yvette Cooperová řekla poslancům, že ji selhání „hluboce mrzí", slíbila plnou odpověď vlády do půl roku a kamery nad postýlkami označila za věc, kterou úřady připravují urychleně. The Guardian ↗ K jejímu slibu patří i dva konkrétní kroky, které oznámila ve Sněmovně: vznikne pracoviště, které bude sledovat plnění doporučení vyšetřování, a nový post komisaře pro porodní a novorozeneckou péči. Poslancům řekla, že „nebude váhat" brát systém k odpovědnosti na každé úrovni a že tohle musí být pro státní zdravotnictví „bod obratu". BBC News ↗

Jak dlouho to trvalo u sousedů

Střední Evropa má vlastní měřítko na to, kolik času uplyne mezi podezřením a policií. V roce 2006 podával zdravotník Petr Zelenka pacientům na oddělení anesteziologie a resuscitace v Havlíčkově Brodě heparin. Vzorec odhalil primář oddělení. Nemocnice s ním ukončila pracovní poměr koncem září, trestní oznámení však podala až v polovině října a policie ho zadržela prvního prosince — v té době už pracoval na chirurgii v Jihlavě. V roce 2008 dostal doživotní trest za sedm vražd a deset pokusů o vraždu. Od podezření k policii tedy uplynuly týdny, ne roky. I tak stihl nastoupit jinde. Aktuálně.cz ↗

Limity tohoto pohledu

Zpráva je dokument s jasně vymezeným zadáním, ne rozsudek. Neposuzuje důkazy, na kterých odsouzení stojí, a vychází z toho, že platí — což jí kritici, mezi nimi konzervativní poslanec David Davis, vyčítají jako nesprávné východisko. Davis mluví o justičním omylu, McDonald tvrdí, že chyby z procesu se v závěrech zopakovaly. Na druhé straně platí, že odvolací soud žádosti Letbyové dvakrát zamítl a Komise pro přezkum trestních případů zatím nerozhodla. Do jejího rozhodnutí je odsouzení pravomocné. Odstoupení dvou expertů také není verdikt o vině — oba si za svým závěrem o inzulinu nadále stojí a spor vedou o další argumenty, které obhajoba ve stejných případech předkládá.

Analýza Guardianu k té výhradě přidává cenu a chronologii, které ji zesilují. Vyšetřování stálo osmnáct milionů liber a zřídil ho v roce 2023 tehdejší ministr zdravotnictví Steve Barclay na předpokladu, že Letbyová je vinná. Po nástupu labouristické vlády v roce 2024 napsalo dvacet čtyři expertů jeho nástupci Wesi Streetingovi se žádostí, aby vyšetřování pozastavil nebo rozšířil jeho zadání na možnost justičního omylu. Neudělal to. Thirlwallová sama v úvodní řeči v září 2024 označila kritiku odsouzení za „obrovský výlev komentářů" a „celý ten hluk", který podle ní působil bolest truchlícím rodičům. Dva měsíce před otevřením jejího vyšetřování přitom vyšla zpráva Chrise Henleyho o nesprávném odsouzení Andrewa Malkinsona za znásilnění, která britské justici vyčítala „hluboko zakořeněnou kulturní nechuť" připustit, že občas odsoudí nevinného. The Guardian ↗

Otevřená zůstává i trestní větev mimo Letbyovou: tři bývalí manažeři nemocnice byli loni zadrženi pro podezření z usmrcení z hrubé nedbalosti a jeden z nich čelí podle policie i podezření z maření spravedlnosti. Vyšetřování pokračuje spolu s paralelním řízením o odpovědnosti nemocnice jako organizace. Jména tří zadržených policie nezveřejnila. RTÉ ↗ Bývalí ředitelé jmenovaní ve zprávě se k ní poprvé vyjádřili společným prohlášením. Závěry a doporučení si podle něj prověřují, dokud však probíhají vyšetřování a dokud Komise pro přezkum trestních případů neskončila svou práci, považují další komentář za nenáležitý. „Naše myšlenky jsou stále s rodinami zasaženými tragickými událostmi, které se staly v nemocnici Countess of Chester," uvedli. BBC News ↗

Co sleduje hotinfo